在利鈉肽家族中，B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是目前心衰診療中應(yīng)用最廣泛的生物標志物，有助于急慢性心衰的診斷和鑒別診斷、危險分層、療效監(jiān)測及預(yù)后評估，還有助于發(fā)現(xiàn)早期心衰患 者、篩查心衰高危人群。深人研究這些標志物有助于闡明心衰的發(fā)病機制，更好地治療心衰，改善心衰預(yù)后。
BNP和NT-proBNP的生物學(xué)特性
利鈉肽家族主要包括A型利鈉肽（ANP）、BNP、C型利鈉肽（CNP）、腎利鈉肽和樹眼鏡蛇屬利鈉肽（DNP）。
ANP主要由心房肌細胞分泌。BNP主要是由心室肌細胞分泌的一種神經(jīng)激素，最初是從豬腦組織中分離出來并被稱為腦鈉肽，但其合成及分泌主要在心室肌細胞。CNP由Sudoh于1990年首先發(fā)現(xiàn)，主要生成部位在中樞神經(jīng) 系統(tǒng)和血管內(nèi)皮細胞，主要在血管內(nèi)皮細胞受到剪切力時分泌，有局部擴張血管及增殖作用。DNP先是從綠色眼鏡蛇的毒液中分離出，隨后發(fā)現(xiàn)人血漿中也存在，心衰時其血漿水平也升高。
人類的BNP基因定位于1號染色體的短臂末端，編碼具有134個氨基酸的BNP原前體（Pre-proBNP）。Pre-proBNP合成后，經(jīng)過去除26個氨基酸的信號肽，轉(zhuǎn)變成108個氨基酸的BNP原（proBNP）。ProBNP儲存于心肌細胞的 分泌顆粒中，當心室受到容量擴張或壓力負荷時，proBNP被釋放入血，然后很快分解為無活性的由76個氨基酸組成的氨基末端proBNP（NT-proBNP）、有內(nèi)分泌活性的由32個氨基酸組成的BNP。
BNP的生理功能包括擴張血管、排水、排鈉，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），主要通過利鈉肽受體（NPR）介導(dǎo)。目前認為NT-proBNP無生理活性。
BNP和NT-proBNP在心衰診斷和鑒別診斷中的臨床意義
1.針對急性心衰的診斷和鑒別診斷
使用BNP/NT-proBNP進行急性心衰的診斷和鑒別診斷，是該項指標的主要臨床應(yīng)用之一。
（1）排除急性心衰診斷采用的界值：BNP<100 ng/L，陰性預(yù)測值90%；NT-proBNP<300 ng/L，陰性預(yù)測值98%~99%。存在腎功能不全（eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2）時，采用NT-proBNP<1200 ng/L，陰性預(yù)測值94%。
（2）診斷急性心衰的界值：BNP>500 ng/L，陽性預(yù)測值90%。建議NT-proBNP根據(jù)年齡分層設(shè)定診斷界值，陽性預(yù)測值88%；50歲以下的成人NT-proBNP血漿濃度>450 ng/L，50歲以上>900 ng/L，75歲以上應(yīng)>1800 ng/L 。
（3）灰區(qū)值：BNP/NT-proBNP檢測值高于排除診斷界值而低于診斷界值時，定義為灰區(qū)值。檢測值落入該范圍內(nèi)時有心衰可能，尤其是舒張性心衰，但需考慮其他診斷的可能性，比如其他結(jié)構(gòu)性心臟病、心房顫動、肺 栓塞、肺動脈高壓、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、卒中等，此時應(yīng)仔細結(jié)合臨床病史、體征及相關(guān)臨床檢查等判斷。
但應(yīng)注意，如果臨床上急性心衰診斷明確，此時也建議檢測BNP/NT-proBNP用于疾病嚴重程度的評估。
2.針對慢性心衰的診斷和鑒別診斷
與急性心衰不同，在慢性心衰的臨床應(yīng)用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰診斷的價值更高。
（1）排除慢性心衰診斷的界值：BNP<35 ng/L，NT-proBNP<125 ng/L，陰性預(yù)測值高；在此范圍內(nèi)，心衰診斷的可能性非常小。如果高于上述診斷界值，則需進一步檢查，結(jié)合臨床診斷，并且需考慮到引起B(yǎng)NP/NT- proBNP升高的非心衰因素。
BNP/NT-proBNP對于心衰預(yù)后的指導(dǎo)意義
住院期間利鈉肽的動態(tài)變化及出院前檢測水平，在預(yù)后評估方面可能較入院水平價值更高。急性心衰患者NT-proBNP＞5000 pg/ml提示短期死亡率較高，NT-proBNP＞1000 pg/ml提示長期死亡率較高。
對慢性心衰患者而言，BNP/NT-proBNP水平也是預(yù)測不良預(yù)后（包括全因/心血管病死亡、全因/心血管病/心衰住院）的獨立因素，但其評估預(yù)后的界值尚未完全明確。慢性心衰患者定期連續(xù)監(jiān)測BNP/NT-proBNP價值更 大；檢測值長期穩(wěn)定提示心衰進展風險低，檢測值升高預(yù)示心衰惡化，需更密切的臨床監(jiān)測和隨訪。
引起B(yǎng)NP/NT-proBNP升高的非心衰疾病
引起心房擴張、血容量增加、血鈉離子濃度增高、血管緊張素增多的疾病也可能刺激心臟釋放BNP/NT-proBNP，如冠心病、孤立性心房顫動、肺栓塞、肺動脈高壓、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、卒中等，故臨床要綜 合考慮。此外，機體在應(yīng)激狀態(tài)下也會出現(xiàn)BNP/NT-proBNP的釋放。
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